急性冠状动脉综合征合理用药指南

来源：心关注

急性冠状动脉综合征（ACS）是 20 世纪 80 年代提出的诊断概念，指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括 ST 段高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myoc-ardial infarction，NSTEMI）以及不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。由于 NSTEMI 和 UA 有时在临床上难以鉴别，而治疗上并不需要严格区别，故合并为一个概念被提出。

ACS 的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在，继而发生了痉挛、破裂、出血和血栓形成，临床上很多患者会进展为明确的 AMI，甚至发生心脏性猝死。

危险分层

（1）低危患者 ：

①既往无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失 ；

②未应用或很少应用抗缺血治疗 ；

③心电图正常 ；

④心肌酶正常 ；

⑤年龄＜ 40 岁的年轻患者。

（2）中危患者 ：

①新出现并进行性加重的心绞痛 ；

②静息状态下出现的心绞痛或持续超过 20 分钟的心绞痛 ；

③心电图显示无 ST 段改变 ；

④无心肌酶的改变。

（3）高危患者 ：

①静息性、持续超过 20 分钟的心绞痛 ；

②心肌梗死后出现的心绞痛 ；

③既往应用过积极的抗缺血治疗 ；

④高龄患者 ；

⑤缺血性ST 段改变 ；

⑥肌酸激酶同工酶（CK-MB）和（或）肌钙蛋白（c Tn）T 水平升高；

⑦血流动力学不稳定。

诊断和鉴别

诊断：

提示 ACS 的胸痛特征 ：

①胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感 ；

②无法解释的上腹痛或腹胀；

③放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂 ；

④胃灼热，胸部不适伴恶心和（或）呕吐 ；

⑤伴持续性气短或呼吸困难 ；

⑥伴无力、眩晕、头晕或意识丧失 ；

⑦伴大汗。

提示非典型心绞痛的特征 ：

①胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关 ；

②胸痛与转动身体或按压身体局部有关 ；

③持续时间很短（＜ 15秒）。

ACS 病情发展过程中心电图的变化 ：

超急性期发生于冠状动脉闭塞 10 分钟至数小时内，ACS的典型改变是巨大高耸的 T 波或 ST 段呈直立型升高，此时易出现室性心动过速或心室颤动，若处置不当极易发生猝死。急性期历时数小时至数天，由ST 段弓背向上抬高呈单向曲线至出现坏死性 Q 波，最后至 ST 段恢复到等电线而 T 波倒置。亚急性期在发病数天至数周后，表现为病理性 Q 波，T 波逐渐恢复或表现为慢性冠状动脉供血不足，如 ST段升高持续 6 个月以上，可能合并心室壁瘤。

鉴别诊断：

（1）非缺血性心血管源性胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）。

（2）源于胸部、背部或上腹部不适的非心血管性病因包括：

①肺源性（如肺炎、胸膜炎、气胸等）；

②胃肠道源性（如胃食管反流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）；

③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）；

④精神障碍 ；⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）。

治疗策略

治疗原则和目标：

UA 和 NSTEMI 的治疗原则为 ：迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡，改善预后和提高患者生活质量。

AMI 的治疗原则为 ：

①尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；

②及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死 ；

③保护和维持心脏功能，提高患者的生活质量。

急救措施 ：发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息，并尽早向急救中心呼救。无禁忌证的 ACS 患者应立即舌下含服硝酸甘油 0.3 ～ 0.6 mg，每 5 分钟重复 1次，总量不超过 1.5mg。对于STEMI 患者，采用 PCI 尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后。

STEMI的治疗：

住院后初始处理　

所有 STEMI 患者入院后应立即给予吸氧、心电图、血压和血氧饱和度监测，伴严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 ；镇痛治疗。STEMI 发生时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，导致心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，如吗啡 3 mg 静脉注射，必要时每 5 分钟重复1 次，总量不宜超过 15 mg。不良反应包括恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg拮抗（最多3次）。

溶栓治疗　

STEMI 急性期行直接 PCI 已成为首选方法，但由于能够开展直接

PCI 的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，静脉溶栓仍然是较好的选择，不能开展急诊 PCI 的基层医院或存在急诊 PCI 禁忌的患者可首选静脉溶栓。

溶栓剂使用方法

临床溶栓治疗应用促纤溶剂，降解冠状动脉内新鲜血栓中的纤维蛋白，溶解血栓，使闭塞的冠状动脉和缺血心肌恢复血流再灌注，以挽救濒死心肌。常用的溶栓药物包括 ：尿激酶、链激酶、rt-PA、尿激酶原和瑞替普酶。

抗栓治疗

（1）抗血小板治疗

①阿司匹林 ：阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶 -1 防止血栓烷A2形成，从而阻断血小板聚集，为首选抗血小板药物。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。所有患者如无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg，继以 100 mg/d 长期维持。

②氯吡格雷 ：为第二代抗血小板聚集药物，主要通过选择性地与血小板表面的 ADP 受体结合而不可逆地抑制血小板聚集。

③替格瑞洛 ：是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物，替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y12ADP 受体可逆性结合。

④ GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体拮抗剂 ：为强效抗血小板聚集药物，主要通过阻断血小板表面的 GP Ⅱ b/ Ⅲa受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板聚集。对于高危患者或准备行介入治疗的患者，目前主张三联抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷＋GP Ⅱ

b/ Ⅲ a 受体拮抗剂。

我国临床常用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a受体拮抗剂为替罗非班，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷剂量的患者。

⑤加用西洛他唑的三联抗血小板治疗 ：PCI 术后患者，即使按照指南进行标准的 DAPT，仍有 10% ～ 15% 的患者发生血栓事件，在高危患者中该比例更高。实验室检查发现此类患者往往对常规抗血小板治疗药物反应低，血小板活化及聚集得不到充分抑制，临床习惯将这一现象称为抗血小板药物抵抗。据此，在更加广谱、强效、安全的抗栓药物（如替格瑞洛）于国内上市前，寻找强化抗血小板治疗策略可能是解决抗血小板药物抵抗的最有效手段之一。

（2）抗凝治疗

①普通肝素（unfractionated heparin，UFH）：为常用抗凝药物，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。使用中需要监测APTT。

②低分子量肝素（LMWH）：是从 UFH 中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射，无需监测APTT，使用方便，其疗效等于或优于 UFH。临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素。

③直接凝血酶抑制剂 ：不依赖于抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解状态或与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用。临床常用制剂包括水蛭素衍生物（比伐卢定）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。

④磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子Ⅹ选择性抑制剂。其抗栓活性是抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）介导的对因子Ⅹ a 选择性抑制的结果。通过选择性结合于 AT Ⅲ，磺达肝癸钠增强了（约 300 倍）AT Ⅲ对因子Ⅹ a 原来的中和活性，而对因子Ⅹ a 的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶（活化因子Ⅱ），并对血小板没有作用。但在 OASIS 研究中，直接 PCI 中，Fondaparinux 与普通肝素相比增加了导管内血栓形成的风险。因此当直接 PCI 作为再灌注策略时，不宜选择 Fondaparinux 抗凝。

⑤口服抗凝药物治疗 ：STEMI 急性期后，下述情况需口服抗凝药物治疗 ：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3 ～ 6 个月 ；合并心房颤动者 ；不能耐受阿司匹林

和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持 INR 2 ～ 3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测 INR，缩短监测间隔。

抗心肌缺血：

（1）硝酸酯类药物 ：为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。

作用机制：①扩张静脉血管、动脉阻力血管、减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，对心室重构产生有益作用 ；②扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，早期应用可明显缩小心肌梗死范围 ；③降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。

（2）β 受体阻滞剂 ：通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此在硝酸酯类药物治疗效果不佳时，若无禁忌证，应早期使用，优先选用无内

源性拟交感活性的 β 受体阻滞剂，但剂量应个体化。高危及进行性静息性疼痛患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可口服

β 受体阻滞剂。

（3）CCB ：对缓解 CAS 有良好效果，为变异型心绞痛的首选用药，也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。

地尔硫 ：对于无左心衰竭临床表现的非 Q波 AMI 患者，服用地尔硫 可以降低再梗死率，有一定的临床益处。

对于 AMI 合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤ 90 mm Hg）者，该药为禁忌。

维拉帕米 ：在降低 AMI 病死率方面无益处，但对于不适合使用 β 受体阻滞剂者，若左心室功能尚好，无左心衰竭的证据，在 AMI

数天后开始服用该药，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。该药的禁忌证同地尔硫 。

调脂治疗：

他 汀 类 药 物 除 可 降 低 TC、LDL-C、TG 和升高 HDL-C 水平外，还能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，降低基质金属蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。

其他治疗：

（1）ACEI 和 ARB

（2）醛固酮受体拮抗剂

（3）洋地黄类药物

（4）心肌代谢药物

（5）极化液

UA 及非 ST 段抬高急性

冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的治疗

一般治疗

UA 急性期卧床休息 1 ～ 3 天，吸氧、持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛，心电图无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察 12 ～ 24 小时未发生CK-MB 水平升高，c Tn 正常，可留院观察 24 ～ 48小时出院。对于中危或高危患者，特别是 c Tn T 或c Tn I 水平升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。

抗缺血治疗

抗血小板药物治疗

抗凝治疗

（1）急性期抗凝治疗 ：抗凝药物可抑制血栓生成及活性，减少血栓事件。当联用抗血小板药物时，会产生更强大的抗栓效应。

① UFH ：UFH 药代动力学表现为个体差异大，治疗窗窄。

② LMWH:相对于UFH, LMWH具有更好的量效曲线以及更好的安全性。

③磺达肝癸钠 ：磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，可选择性抑制Ⅹa 因子，其作用机制为可逆的非共价结合，以此抑制血栓形成。

④比伐卢定 ：比伐卢定可以直接与凝血酶结合，抑制凝血酶相关的纤维蛋白原转换为纤维蛋白。

（2）长期抗凝患者的抗血小板管理 ：NSTEMI患者支架术后抗血小板治疗需要联合抗凝。

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