乳腺X线片（钼靶）没事，是不是就没事了？医生说不一定

乳腺X线（钼靶）是目前公认的进行乳腺癌筛查和检查的优秀手段之一，尤其是美国和欧洲，是首选的乳腺癌筛查手段。

那么问题来了，假如拍了乳腺X线说没有发现恶性肿瘤（乳腺癌），是不是一定就高枕无忧了呢？

回答这个问题前，我们来看一个例子吧。

下图是一名女性的乳腺X线片，可以看到双乳腺体比较多，按照ACR的标准分类，属于C类腺体，我们会在后面解释为何要分类。

仔细的看这个钼靶片，并没有发现任何的恶性钙化，肿块等异常，因此，可以说这个病人的钼靶没有发现有意义的表现。比如下图，是典型的两个乳腺癌的X线片。

有可能有人说，这个有没有乳腺增生？实际情况是，乳腺钼靶并不能诊断乳腺增生，因为增生与不增生在钼靶上是没有区别的。ACR的诊断分类里也没有乳腺增生症的描述，后者是我国比较特有的一个临床诊断，需要临床医师给出综合诊断。

事实上，这个人做了B超，B超给的结果是右乳有可疑的肿块，但无法判断，于是，病人后来做了MRI，下图就是MRI，可以看到一个很小的肿块，虽然很小，大小只有1.5cm，但很符合乳腺癌的表现，做了手术，为浸润性导管癌，而且腋窝有个淋巴结已经发生了转移！

这种钼靶没发现的癌，在业界有个名字，叫X线阴性乳腺癌，而且临床上并不少见。

我们来分析下为何阴性的原因：

1、 主要原因：乳腺腺体类型的影响。

一开始文中提到的乳腺腺体类型为c类什么意思呢？都有哪些分类？为什么要分类？下图为完整的ACR乳腺分类。

之所以分类，乳腺X线摄影是重叠影像，主要是依靠病变和乳腺组织的密度差别，结构异常，恶性微小钙化，间接征象等，来发现诊断病变。C和d类乳腺在X线片上缺乏自然对比，病灶易被遮盖，必然影响病灶的发现。在乳腺钼靶的报告中，第一行一定要说明腺体的类型，这样就提醒乳腺外科医师注意，如果是c或d类，就要警惕部分乳腺癌有可能是会漏诊。

不幸的是，我国女性有将近2/3是c和d类，这也影响了乳腺X线的效能。上述提到的X线阴性乳腺癌，绝大多数发生在c和d类。

2、次要原因：

包括病变太小，没有钙化，导致在X线片上识别困难（即使结合触诊）；当然，还跟阅片的医师经验有关，有经验的医师自然能够发现更多的病变。

怎么解决这个问题呢？

答案就是结合B超，甚至是MRI。这两个手段在钼靶阴性乳腺癌的检出敏感性方面差不多，后者好一些，但特异性方面，后者低于前者，什么意思，也就是MRI能发现更多的病变，但这些病变不一定都是乳腺癌。

这也就是为什么，很多乳腺外科大夫对于初次进行乳腺检查的患者，很多都会建议同时进行B超和乳腺X线检查的原因。

如果B超和X线片结果不一致呢？

临床上多根据更严重的那个结果进行处理，比如B超考虑4A，而钼靶为3（具体可见文章乳腺钼靶报告里的1234和abcd都是什么？），那就B超引导下穿刺，反之亦然。