膝过伸 | 小小弹力带改善脑卒中偏瘫步态大问题

文 | 沈洁 沈诗莹 陆佳茗

来源 | JRC康复密码 微信号 irehab

主要内容

• 正常步态生物力学分析

• 典型的运动学偏差和适应

• 训练与优化技巧

• 弹力带使用方法
  

正常步态生物力学分析

脑卒中后期患者相当一部分患者以膝过伸步态行走。表现为站立相（即足底着地和支撑中期）负重时，出现膝关节过度伸直，身体重心向后移，有向后倾倒的征象。膝过伸使用定义膝伸展角度大于5°。

站立期

足跟着地时屈曲15°（缓冲身体重量动量）

站立中期伸展，然后屈曲35°-40°（足趾离地前）

典型的运动学偏差和适应-膝过伸

原因

• 膝关节囊及韧带的松弛

• 膝关节控制力差

• 股四头肌肌力降低或张力过高

• 腘绳肌肌力下降

• 髋关节伸展不够即臀大肌无力

• 小腿三头肌张力过高

• 膝关节本体感觉减弱

站立初期（足跟/足着地和负重）

• 膝关节屈曲不能

• 比目鱼肌挛缩

• 股四头肌0-15°控制受限

站立中期

• 膝关节僵硬（影响足蹬地的准备）

• 比目鱼肌挛缩

• 由于控制膝关节的肌力下降而担心下肢瘫软跪倒所发生的适应性改变

由于患侧肢体的本体感觉障碍而导致交互抑制障碍使患者不易准确获得患膝位置和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，加之屈肌肌力弱，因而容易出现膝过伸。

训练与优化技巧

训练原则

• 改善足底承重方式

• 增强膝关节稳定性

• 纠正膝过伸的动作模式

• 考虑其他部位的代偿效应

训练指导

干预的目标是通过以下手段来优化行走的动作行为：

• 预防下肢软组织的适应性改变

• 诱导下肢关键肌群的自主随意性活动

• 增强肌肉力量和协同性

• 提高行走速度

• 最大限度的提高技巧，即提高灵活性

• 增进心血管的健康水平

• 唯一能够改善动作行为的方法就是将通过增加力量训练整合到有意义的功能训练中。

练习丧失的成分

• 加强膝关节控制能力

分离运动强化训练，训练量以引起肌肉适度疲劳

项目一

仰卧位，健侧下肢伸直，患侧足抵在治疗师腿上让其屈伸膝关节，治疗师给予大腿后部拍打刺激，诱发自主运动。

项目二

俯卧位：两腿伸直，然后偏瘫膝做屈伸分离运动。要求屈膝逐渐达到90°以上，屈膝时不能抬高臀部。

项目三

坐位：髋关节屈曲90°，躯干保持直立，偏瘫侧做膝关节屈伸运动，以屈膝为主。屈膝时要求无躯干代偿性前倾，无额外用力，屈伸过程中全脚掌着地，动作平稳。

项目四

站在肋木前身体保持直立，手扶肋木，在偏瘫侧髋关节保持直立的情况下做屈伸膝关节运动。

项目五

坐位：伸直膝关节，通过15°范围练习控制股四头肌离心和向心收缩。试图保持膝关节伸直（等长收缩）时治疗师从患者跟部向其膝部给以强有力的压力，以使股四头肌必须收缩来防止屈膝。

• 早期分离与抗组运动训练结合

打破异常运动模式，促进大脑功能重组

项目一

仰卧位：屈膝，足支撑在治疗床上，患者将臀部从治疗床上抬起，并保持骨盆呈水平位，早期治疗师可给一定辅助，当能完成时逐渐加大难度，促进选择性运动成分出现。

项目二

坐位：在控制髋关节不进行协同运动下作膝关节主动屈伸运动，或将患足置于前方，脚底着地，让患者将脚平行滑移至膝下，重复5-10次，注意脚跟不能离地。

• 软组织牵伸

简单的维持性的被动牵伸在开始锻炼前就立刻进行，以降低肌肉的僵硬度。

股直肌：卧位或者侧卧时的被动牵伸（维持20s 放松 4-5遍）

• 主动牵伸

双腿垂直重叠臀部慢慢坐于脚掌 （小腿不要外翻)

量力而为、循序渐进

• 泡沫轴松解股四头肌肉Foam Roller

通过自身重力利用泡沫轴肌肉上产生一定压力，使肌肉张力增加得到激活。一根小小的泡沫轴，能够放松僵硬的肌肉，并且对深层筋膜进行放松。

• 软组织牵伸

比目鱼肌：坐姿

拉伸

泡沫轴放松小腿

本体感觉障碍导致膝过伸的训练方法：

Frenkel法

仰卧位

• 屈伸一侧下肢令其屈膝开始，足跟在治疗台上滑动，直至下肢伸直

• 外展内收髋关节：髋膝关节伸展，令其下肢在治疗台上滑动

• 一侧下肢屈伸，另一侧下肢外展内收

坐位

• 让患者用足接触治疗师的手，每次变动手的位置

• 下肢抬起，再交替站立坐下

立位

• 让患者在一直线上前后移动其足

• 沿弯曲的线步行

• 在两条平行线间沿平行线步行

• 尽量准备踏着预先划好的脚印步行

力量训练

越来越多的证据表明，股四头肌的力量对于站立时的动态稳定性至关重要。

仅仅只有力量增强，而没有重新获得对任务和环境的神经适应性所必需的动作练习，是不足以提高行走的行为动作的。

注意：

1. 力量训练的强度和密度按照患者的个体能力不同而分级。

2. 鼓励患者在训练中使用全力。

3. 重复练习。

肌内效贴的应用

1、促进腘绳肌收缩贴法：患者取俯卧位，膝关节屈曲成90° 取“Y”型贴布“锚”固定于大腿后坐骨结节下（自然拉力）“尾”沿大腿后方向下延至腘窝两侧。该贴法促进下肢屈肌收缩。

2、支持膝关节贴法：患者取俯卧位，膝关节屈曲至腘窝角为135°，取“I”型贴布两端为锚（中度拉力）“锚”分平直，平展贴布。该法促进膝关节本体感觉输入，并未膝关节提供初始动力诱发。

3、放松小腿三头肌贴法：患者取俯卧位，踝关节充分背屈，取“Y”型贴布（自然拉力）“锚”固定于足跟部，“尾”沿腓肠肌两侧肌腹向上延展至腘窝，目的抑制小腿三头肌过分收缩，促进踝关节的本体感觉输入。

根据动作的力学机理，行走训练的重点如下

• 下肢支撑身体重心

• 对身体的推动力

• 当身体重心越过一侧或双侧下肢的时候保持重心平衡

• 控制膝和足的运动轨迹以完成足趾离地和全足着地

• 优化节奏和协调

与行走相关的基本运动形式的特征是经常需要面对障碍物、速度要求和其他环境因素。在日常环境和地形中优化行走行为极为重要。

有氧代谢能力的增强不仅能改善脑卒中患者的心肺功能还能提高其他功能。活动平板行走、功率自行车和可调节的循坏训练器等都被用于增进体能训练。

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怎么办？

第一步

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第二步

前足踩住，交叉固定

第三步

小腿处完成前后两次交叉固定

第四步

大腿前方完成交叉固定

第五步

骨盆前后水平交叉固定

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7分钟视频里包含两种弹力带辅助缠法

视频来源：youtube.com

physicaltherapyvideo频道

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