胸部X线必读：15个容易忽视但重要的表现！

虽然许多疾病在胸部X光照片上可以一目了然，但临床医生必须小心，不要错过更多微妙的发现。

作者 | 李贺

来源 | 医学界呼吸频道

胸片是临床医生最常用的检查手段之一，放射科医师经常首先查看。虽然许多疾病在胸部X光照片上可以一目了然，但临床医生必须小心，不要错过更多微妙的发现。

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结节病

双侧肺门淋巴结病变（箭头）和右侧气管内淋巴结肿大存在于多达80％的结节病患者的胸片上。 在更晚期的阶段（第4阶段）也可以看到肉芽肿、肺部浸润和纤维化，可能发展为纤维化、肺容积减少和蜂窝结构。

结节病是一种病因不明的多系统性肉芽肿病，常呈现于肺部（90％的病例），眼睛或皮肤病变，也可能累及淋巴结，肝脏和其他组织。在美国，这种疾病在黑人中比白人更为常见，更严重，妇女比男性更容易受到影响。

2

肺动脉高压

在肺动脉高压患者中，胸部X线最常见的表现是肺动脉增粗（箭头），其向远端逐渐变细。也可以在侧面图像上看到具有缩小的后胸部容积的扩张的右心室。

由于肺动脉压和血管阻力增加，导致肺动脉高压发展。 原发性肺动脉高压通常影响年轻女性，是一种病因不明的疾病。继发性肺动脉高压可以从前毛细血管（例如从左到右分流），毛细血管（例如静脉闭塞性疾病）或后毛细血管（如慢性肺部疾病）中发生。某些药物和非法药物也可能引起肺动脉高压。

3

Pancoast肿瘤

Pancoast肿瘤是位于肺上缘的肺部肿瘤。 在胸片上，这些肿瘤可能表现为单侧顶端不透明密度（箭头）或顶端不对称。局部肋骨破坏，特别是第一肋骨也可能存在。胸部前凸位可能有助于明确疑似病变。

Pancoast肿瘤主要是非小细胞癌，特别是鳞状细胞癌。 他们特征性地横穿胸膜屏障侵入胸壁，臂丛和上交感神经节（导致霍纳综合征）。

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石棉相关疾病

吸入石棉纤维引起的疾病（通常来自工业或职业暴露）造成的胸部X线表现为在膈肌，外周或纵隔胸膜（箭头）的双侧钙化胸膜斑块。胸部X线片上不容易识别非钙化胸膜斑块，但是这些病变可以在计算机断层扫描中完全显示。

石棉相关疾病进展累及到肺实质称为石棉沉滞症。这主要影响肺的间质，并且表现为增加的间质病变，粗实质带，圆形肺不张和胸片上的实变。 胸腔积液的出现，特别是如果与扩大的胸膜肿块和局部疼痛有关，表明疾病特别是间皮瘤的进展。

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原发性胸膜肿瘤

胸膜局限性纤维瘤（LFTP）和恶性间皮瘤是原发性胸膜肿瘤。

胸膜局限性纤维瘤

LFTP通常是与石棉暴露无关的胸膜良性肿瘤。这种肿瘤通常在胸片上检测到，典型的发现包括与胸膜密切相关的边界清楚的均匀软组织块。病变可能发现在肺的任何地方（显示为左上半胸），肺裂，纵隔或隔膜。大的病变可能与大叶实变混淆。

间皮瘤

单侧不规则，结节和弥漫性胸膜增厚是恶性间皮瘤患者胸部X线的典型发现。 胸膜增厚可能是鳞状或结节状。胸腔积液可能会遮盖胸膜，难以评估厚度。然而，肺裂增厚也可能会变得不规则，这有助于诊断。钙化胸膜斑块的存在表明以前存在石棉暴露史，这是间皮瘤发展的危险因素。

图像显示左侧胸膜增厚（蓝色箭头），有胸腔积液（橙色箭头）。单侧胸膜增厚的其他潜在原因是脓肿，创伤，术后瘢痕形成和转移性肿瘤。

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肺曲霉病

肺曲霉病是由曲霉属物种引起的真菌感染，最常见的是烟曲霉。有四种不同形式的肺曲霉病：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），曲霉病，慢性坏死性曲霉病（CNPA）和血管侵袭性曲霉病。

ABPA的胸部放射学检查结果包括肺水肿，由于水肿而导致粘液填充性支气管扩张和双轨气管壁的近端“指套样”管状阴影。 曲菌感染的特征是具有相邻新月形空间（箭头）的圆形肿块。真菌球本身可以自由移动并在患者改变位置时移动。

慢性坏死性曲霉病可能会出现为部分区域实变，主要在上叶中，并向空洞进展。血管型曲霉病通常出现为由于出血性梗死引起的孤立或多发结节和外周楔形病变的实变区域。

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孤立性肺结节

孤立性肺结节被定义为由周围正常肺组织包绕的单个离散的不透明病灶，并且与肺门肿大、肺不张或胸腔积液不相关，鉴别诊断是广泛的，很多潜在疾病可引起，包括良性和恶性肿瘤，感染，非感染性肉芽肿，先天性病变，血管病变和其他。

虽然结节的确切病因在胸部X光片上可能无法辨别，但未能及时确定病变和未获得适当的随访可导致患者明显的发病率和死亡率。

要确定的关键放射学特征是结节的大小，位置，生长速率和边缘特征，以及空腔和钙化的存在和模式。有利于恶性肿瘤诊断的因素是随着时间的推移而增长，大尺寸，不规则的，分叶的，上叶位置的。 可能很容易错过与肋骨或锁骨重叠的病变。

该图像来自具有孤立肺结节的患者（箭头），其已经稳定2年，因此被认为是良性的。

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气管狭窄

气管狭窄是可能由慢性炎性疾病、肿瘤和创伤引起，以及医源性原因和病灶如胸膜内甲状腺肿的外在压迫。

在胸片上，气管和主支气管可以随时评估口径变化。胸片还可能提供关于狭窄原因的线索，例如气管偏倚或扩大的纵隔，或呼吸急促的其他潜在病因，例如抽吸的异物。

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肺空洞性病变

这种气液平的空洞病变（箭头）与肿瘤相关。胸部X线片上的空洞病变可能是脓肿，肺结核，癌，多发性血管炎肉芽肿，转移性癌症或败血性栓子的结果。

识别的主要特征是腔的尺寸，壁厚和位置（这可以提供关于病变的潜在病因的线索）以及任何气液平的存在。可能需要侧位X线片来帮助确认病变的位置。

脓肿通常具有较厚的壁并且可能具有气液平。一般来说，转移性病变具有薄壁腔，但其外观可能不同。多发性血管炎和脓毒性栓子的肉芽肿病典型病变较小。

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骨髓炎

骨髓炎是可被分类为急性，亚急性或慢性骨髓的感染。 如果除了肺区之外还没有对骨骼进行仔细的观察，胸部X线下可能容易漏诊。

急性或亚急性骨髓炎在平片上的典型发现是软组织肿胀，骨膜反应，皮质不规则和软化。在慢性骨髓炎中，存在骨膜增高和厚度不规则的硬化骨，其散布着透亮性。图像来自左肩胛骨慢性骨髓炎患者。注意相关的骨扩张，硬化和骨膜反应（箭头）。

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癌性骨病变

原发性骨癌和骨转移在胸片上可能是明显的。 骨损伤可能是硬化，溶解或混合的，这可以给其病因提供线索。导致硬化转移的常见恶性肿瘤是前列腺癌，乳腺癌和淋巴瘤，导致溶解性转移的是肾细胞癌，多发性骨髓瘤，和甲状腺癌。

这张胸部X光检查显示由于多发性骨髓瘤引起的左侧第四肋骨溶解性扩张病变（箭头）。

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压缩骨折

每当脊柱经受超过其强度和稳定性的力时，就会发生椎体的压缩性骨折。 可以通过仔细评估椎体来首先检测胸片。

前部压缩性骨折的X线片的典型发现包括皮层碰撞，垂直高度的损失，前皮质的屈曲，小梁压实和终板骨折。 侧位X光片可能会提供更好的脊柱结构图像。

这个侧面胸部X线检查显示至少两个上胸椎椎体的压缩性骨折（箭头）

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半透明肺

单侧半透明肺可能是Swyer-James综合征、气胸、阻塞性肺气肿或肺栓塞的结果。透过度通常是肺泡膨胀（空气滞留）和/或动脉血流减少的结果。

Swyer-James综合征是在儿童中发现的感染后闭塞性细支气管炎的表现。胸部X线表现患肺透亮度增高, 纹理减少（但不消失） ,多数伴肺容积缩小；同侧肺透亮度增加 ，患肺动脉变小。

在这个图像中，请注意左肺野的扩张以及与其右侧肺区相比的透过度增加。

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气腹

气腹是指腹膜腔内存在空气。这可能是在立位胸片上容易看到的，在隔膜下的透过度（箭头）。隔膜下的空气的存在并不总是意味着穿孔，并且在手术之后通常可以看到，如图所示的情况。 通常，手术后良性气腹在3-6天后可自行消失。 结肠或胃气可能会在左心室膜下与空气容易混淆 ，因此要密切关注确保在腹部和胸腔之间只有薄层的隔膜，而不是胃或结肠壁。

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扩大的心影

心脏轮廓的增大可能是由于多种原因，包括心脏扩大，心包积液，心包囊肿或动脉瘤。在心包积液中，心包中有异常量的液体和/或心包空间液体的异常特征。

心脏具有球状轮廓（如图所示），但可能需要通过超声波或CT扫描进行确认。 由于感染，炎症或恶性肿瘤，由于淋巴管阻塞或渗出，心包积液可能是渗出性的。

心脏手术后的积液是常见的，而且常在1个月后消失。心包穿刺是一种安全有效的治疗方法。

参考文章

http://reference.medscape.com/slideshow/chest-radiographs-30765