疼到龇牙咧嘴的时候智齿才需要拔吗？

智齿，wisdom tooth，可能是译自拉丁语：dens sapientiae，“牙齿的智慧王座”，因为智齿一般是 17-25 岁左右萌出，远远晚于其它牙齿，到了那个年纪大家普遍认为你应该比孩子有“智慧”一点了，所以叫它智齿。国内俗称“立事牙”，应该是同样的原因。

智齿学名“第三磨牙”，一般来讲每人嘴里 0 至 4 颗不等。如果把嘴里的牙齿按照上下左右分成四个象限，智齿是从中缝向两侧数的第八颗，位于牙列的最末端。

现在一提到智齿，会勾起很多人的痛苦回忆：脸肿的像含了个鸡蛋、嘴都张不开了、吃不下睡不香。这些都是典型的智齿冠周炎的症状，就是智齿周围感染了。为什么别的牙就不会这么折磨人呢？人多房子小，开车找车位，是困扰都市人的两大难题，智齿也是一样。因为智齿来得太晚，嘴里的地方已经都被占满了，它往往长不正，由此就带来了一系列的问题。接下来我就简单跟大家谈谈智齿可能带来的一些危害。

先谈智齿自身的问题。不管长得正或不正的智齿，由于它身处口腔最深处，临近喉咙，给它的日常清洁工作带来了很大难度，刷不净，甚至根本刷不到。所以智齿很容易得龋齿，而且是一而再再而三的坏。另外由于智齿地处腮帮子和牙床的交界处，很多时候周围已经不是坚韧的牙龈组织 ，而是松软的粘膜组织，抵抗力低下，非常容易发生牙周炎。而不管是龋齿还是牙周炎，都是细菌导致的“传染性”疾病，会有源源不断的致病菌从智齿向口腔内其它牙齿播散，其中受累最终的就是毗邻的第二磨牙。

再说智齿对周边的影响。刚才提到了智齿冠周炎，这个问题往往发生在智齿无法完全萌出时，露出了一部分，剩下的部分还被牙床覆盖着，形成了一个盲袋，好进不好出。这个时候，一旦智齿和牙床之间的缝隙内进去了食物残渣或者来了什么厉害的细菌，就会造成局部的感染。并且容易在抵抗力相对低下时、加班顾不上刷牙时、学习忙碌压力大时等关键时刻反复发作，非常耽误事。再有就是智齿在生长过程中会给其它牙齿很大的力量，造成相邻的第二磨牙牙根吸收、导致下前牙排列拥挤。关于下前牙排列这个事多说两句，这个观点可以说是在牙科界内也还没有形成共识，有的人通过患者的描述和自己的经验认为阻生的智齿是会造成下门牙的移位的，但也有人认为这两者之间没有什么关系，其中还有人做了相对科学的临床观察，认为智齿并不会造成下前牙的移位，这一观点也被一些系统综述所接纳。但关于这个方面的研究目前寥寥无几，实验的规模和观察的时间也都比较有限，所以目前我个人认为，还不能十分肯定的说两者之间没有必然联系。

刚才讲的是智齿可能造成的主要危害，因此美国每年要花费超过 30 亿美元拔掉 1000 万颗智齿。不过总会有人说：“你说的那些我不清楚，不过我的智齿不疼不痒，是不是没事？还用拔吗？”

一般来讲，智齿按照其萌出情况，可以分为三种：完全萌出的、部分萌出的和完全埋伏的。如果说你的颌骨空间充足，智齿得以彻底的萌出，方向非常周正，而且你的日常口腔维护是专业选手级别的，智齿无龋无洞无牙周炎症，碰巧它对面的上智齿也长得很好，俩颗牙形成了很好的咬合关系，不咬腮、不塞牙，那么这一对智齿就是名符其实的第三磨牙了，完全可以留在嘴里行使咀嚼的功能。不过这种情况在门诊工作中非常的少见，百里无一。如果说上述的条件中，有任何一条是 不具备的，那么从预防的角度来讲，都要考虑是否要把智齿拔掉了。

第二种情况最为常见，智齿长着长着地方不够了，被前边的牙卡住了，露出了一半在嘴里，还有一半埋在肉里。这种智齿，既没有功能，又是明确的健康隐患，迟早要肿要疼要影响旁边的牙。所以一旦发现，建议拔除。

第三种情况最为纠结，往往患者本人都不知道自己还有一颗智齿，都是治其它的牙时拍 x 光片发现的。一颗智齿以各种各样的姿态卧在牙槽骨里，与外界没有联通。这种牙拔除的收益在于预防了很多风险，但同时拔除这种智齿术中术后还有一些并发症的风险，比如肿、疼、干槽症、神经麻痹等等，让大夫和患者都比较纠结。就连比较权威的 The Cochrane Library 上的文章也说“没有证据支持或反对预防性的拔除无症状阻生智齿是否是正确的。也许定期观察是个更为谨慎的策略。”

我又查阅了一些关于智齿拔除的临床指南，其中英国的提到“当患者的智齿为深部埋伏，过去和现在均无任何全身或局部症状体征。In patients with deeply impacted third molars with no history or evidence of pertinent local or systemic pathology. ”不建议拔除智齿。但其还在后文中提到“如果有风险因素患者的生活方式或岗位致其无法获得牙科服务”时，建议拔除未萌出的智齿。而且指南中也指出了以上两点的证据级别仅为 C 级，意即没有什么直接的实验数据支持，是专家们的观点。

美国口腔颌面外科医师协会的建议是：“如果埋伏的智齿牙根已经形成、被周围骨组织完全覆盖、无任何临床或影像学证据需要拔除者，可以定期观察。但一定要告知患者情况会有变化的可能，而且随着年龄的增长拔除智齿的相关风险也会增大。”同文中，还提到了美国 NIH 的会议共识为：“智齿应该在比较年轻的时候拔除，因为年轻人发生暂时或永久并发症的风险都更低。”

这个永久的并发症主要是指拔牙过程中神经受损，导致面颊局部皮肤或部分舌头的感觉异常，在一些比较埋伏比较深的智齿中发生几率会比较高。如何避免这种并发症一方面要看医生的临床经验和技术，另一方面现在有一些研究证实，对于神经损伤风险较高的病例，可以通过将智齿离断后拔除一部分的方式，来避免神经的损伤，有空可以再详述。

教材《Peterson’s Contemporary Oral and Maxil- lofacial Surgery 》中提到：“如果将阻生智齿留在骨头中，未来会有很大几率出现一个或多个问题。”

所以说，如果发现长智齿了，那么就要让牙医来检查一下，是不是什么问题都没有，如果确实都没有，那么不用拔；如果有问题（这种情况占绝大多数），最好还是拔掉，特别是年轻的女性朋友们，要不然怀孕的时候要是闹智齿可是让人非常头疼。如果智齿没长出来，埋在骨头里，你可以选择拔掉，也可以定期观察，目前科学还很难给出你十分确定的结论。

最后补充一下，我只有两颗上智齿，都在没有什么症状的情况下拔掉了。