危险！这些药物配伍或可致命

在这个多种药物漫天飞、不幸患有慢性疾病的病人每天不得不服下半打甚至更多不同药物的年代，药物的相互作用就成了医生在选择用药不得不考虑的关键因素之一。因为它可能会削弱其中一些药物的药理效应，更严重的是，可能导致某些副反应，甚至致人死亡。
虽然现在某些软件能够帮助医生在开药时提示是否有药物相互作用，但单纯依赖软件显然不可靠，因为用药种类的复杂多变以及药物之间作用的研究并未完全清楚。
华盛顿大学主任医师Douglas S. Paauw就提供了一些常见的药物相互作用以及怎样预防它们。希望广大医疗工作者引以为鉴。
1、草药类补充剂和其他药物

最近数十年来人群中兴起的服用植物性膳食补充剂造成我们逐渐认识到这些草药制品和常规药物之间可能存在一些危险相互作用。以圣约翰草为例，这种草药就因为能够削弱某些常规药物的功用而对病人的健康极为不利。
记录在案的不良反应包括削弱血中环孢霉素的作用导致移植排斥反应的出现、和5-羟色胺再摄取抑制剂同服时导致的5-羟色胺综合征、和口服避孕药同服时的意外怀孕、减少血中抗逆转录病毒药物（如茚地那韦、奈韦拉平）浓度并造成药物耐受，以及削弱抗肿瘤药物（伊立替康、伊马替尼等）的药效等。
圣约翰草中的贯叶金丝桃素被认为造成上述危险相互作用的罪魁祸首，它能够诱导CYP3A4/CYP3A5产生，从而使药物代谢更快、血药浓度降低、效能更低。
因此，临床上所有的医生开具上述药物时，都有必要询问病人是否有使用上述的草药类补充剂，比如圣约翰草。
2、5-羟色胺综合征

选择性5-羟色胺（血清素）再摄取抑制剂（SSRIs）是一类常见处方药。5-羟色胺综合征是一种可能危及生命的不良反应，是因为5-羟色胺能药物的使用，造成中枢性和周围神经性突触后5HT-1A 和5HT-2A受体的异常激活，导致诸如精神状态改变、神经肌肉过度活跃、自主神经功能亢进等。
除了上述的草药外，两种不同作用机制的5-羟色胺受体能药物联用，比如上述的SSRI或者5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和曲马多、曲唑酮、右美沙芬或利奈唑胺等药物联用都可能引起5-羟色胺综合征。而且，SSRI浓度越高，越容易引起这种不良作用。

对于接受SSRI或SNRI治疗的患者，临床医生在处方曲坦类药物预防的偏头痛时经常关心5-羟色胺综合征的理论风险。应用电子处方，当处方禁忌时一般会有警告弹出。尽管提高警惕有必要，但并没有充足的证据让这类患者避免使用曲坦类药物，除非这些患者还在服用除SSRI外的其他血清素药物。

3、他汀类药物和CYP3A4抑制剂

他汀类药物被认为很容易造成不良药物相互作用，但是因为消除途径不同，不同他汀危险性不同。辛伐他汀和洛伐他汀很容易引起不良作用，而普伐他汀和瑞舒伐他汀则不容易。
虽然大剂量他汀也可能造成横纹肌溶解，但是将他汀类与其他药物了，比如CYP3A4抑制剂联用，则出现这种情况的风险更大，因为这种抑制剂很够提高他汀类药物在血中的活性成分的浓度。此外，贝特类药物（特别是二甲苯氧庚酸）、吡咯抗真菌类化合物、胺碘酮、大环内酯类（特别是红霉素和克拉霉素）、蛋白酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂也可能造成上述情况。
所以，在使用CYP3A4抑制剂时，就应该选择非CYP3A4代谢的他汀类药物，如普伐他汀。如果不得不选择这两种药物，就应该间隔12小时给药，这样两种药物的药物巅峰浓度就不会在同时出现，可以减轻相互反应。
4、克拉霉素和钙离子通道阻滞剂

将克拉霉素和钙离子通道阻滞剂，如氨氯地平和非洛地平联用，能够造成低血压和急性肾衰。其他大环内酯类药物，如红霉素也可能造成相似的反应。而同为大环内酯药物的阿奇霉素因为不会抑制CYP3A4，在必须联用大环内酯类与钙通道阻滞剂时应该优先选择。
此外，克拉霉素和格列吡嗪、优降糖联用则会导致血糖过低。事实上，克拉霉素应该慎用，因为据报道已经有82种不良药物相互作用都出现在使用这种药物过程中。
5、甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）和抗高血压药物

使用TMP/SMX是临床上造成老年病人和患有慢性肾病患者出现高血钾的重要原因，特别是将此种药物与一些抗高血压药物，比如ACEIs和ARBs联用。
随着社区获得性耐甲氧西林金葡菌的流行以及对这种病原菌的恐惧，临床上大量使用TMP/SMX。TMP能够起到保钾利尿药的作用，因此可以提示血钾浓度到很危险的程度。临床上有不少的病例都是因为同时服用TMP/SMX和ACEIs或ARBs而骤死。
6、华法林和扑热息痛

使用华法林的病人为了镇痛经常使用扑热息痛，因为非甾体抗炎药（NSAIDs）和华法林同服会增加胃肠道出血的几率。但是，这种做法是不当的，不少数据显示，扑热息痛能够延长凝血酶原时间-国际标准化比值（INR）。因此，使用华法林的病人如果大量服用扑热息痛，必须严格监视INR变化情况。
强的松也会延长INR，使用华法林时也要注意。
7、抗高血压药物和NSAIDs

NSAIDs是使用最广泛的药物之一，也被证实能够提升血压。这种药物能够阻滞环氧合酶1（COX-1）and COX-2，因此减少前列腺素合成。而前列腺素抑制药又能增加动脉血管平滑肌紧张性，减弱尿钠排泄，进而导致体液潴留。
因此，NSAIDs能够削弱常见的抗高血压药物（利尿药、ACEIs、ARBs）的效应，加之这种药物是非处方用药，更容易导致患者加重高血压。当然，并非所有的NSAIDs都会造成血压升高，阿司匹林就是最典型的对血压影响不大的药物。
除此之外，这两种药物联用还能造成急性肾衰。抗高血压三联疗法（ACEIs或ARBs，利尿药、NSAIDs）就被证实能够增加31%的急性肾衰几率。
8、甲状腺激素和质子泵抑制剂

甲状腺补充剂在治疗甲状腺疾病时使用得十分普遍，而某些常见药物，比如质子泵抑制剂（PPIs）、他汀类、铁剂、钙剂、镁剂、雷洛昔芬、雌激素类药物等，都可能干扰甲状腺激素吸收，造成甲减。
同时使用左旋甲状腺激素和噢美拉唑，会因为减弱了胃酸分泌而使得左旋甲状腺激素吸收不良。
如果这些药物不得不联用，推荐间隔四小时使用。
9、葡萄柚汁和其他药物

葡萄柚汁能够通过某些成分阻止CYP3A4药物代谢酶的作用而干扰药物代谢，从而减少首过消除，提升药物的血药浓度，造成不良反应。能够和葡萄柚汁发生不良相互作用的药物主要是一些首过消除严重的药物，比如非洛地平和胺碘酮。除此之外，一些他汀类药物、环孢霉素、硝苯地平、氨氯地平等也容易受到葡萄柚汁影响。
参考文献：
Paauw DS.Dangerous and Deadly Drug Combinations. Medscape,6/30,2016.http://www.medscape.com/features/slideshow/dangerous-drug-combinations.